Androgenetska alopecija je relativno česta bolest kod žena, najčešće u postmenopauzi, ali može početi već nakon tinejđerske dobi. U nastanku bolesti ulogu imaju genetski čimbenici, muški spolni hormoni i faktori okoliša. Bolest  je karakterizirana postupnim  prorjeđivanje kose, najčešće na parijetalnoj regiji, a okcipitalna regija i frontalna linija kose su očuvane. Dijagnoza se postavlja na temelju karakteristične kliničke slike, a u liječenju se primjenjuju lokalni i sistemski lijekovi te kirurške postupci.

Najvažniju ulogu u nastanku imaju muški spolni hormoni,  ali i brojni drugi čimbenici kao što su genetski i  čimbenici okoliša. Vezanjem dihidrotestosterona, metabolita testosterona, za androgeni receptor započinje proces folikularne minijaturizacije. Ovaj proces je najvažniji događaj u nastanku androgenetske alopecije. Terminalne dlake koje su pigmentirane, duge i debele, transformiraju se u velus dlake koje su kratke i tanke. Okcipitalna regija, koja nije pod utjecajem hormona ostaje pošteđena. Neke bolesnice nemaju povišenu razinu androgena u krvi pa se pretpostavlja da je kod njih razvoj bolesti posljedica povećane osjetljivosti dlačnih folikula na normalne razine cirkulirajućih muških spolnih hormona, androgena.

Rast dlake se dijeli u tri faze: anagena faza, katagena faza i telogena faza. Anagena faza je faza aktivnog rasta dlake. Trajanje anagene faze razlikuje se ovisno o regiji tijela. Na vlasištu ona traje otprilike 2-8 godina te se na vlasištu normalno nalazi oko 80-90% anagenih vlasi. U jednoj godini vlas može narasti do 10 cm. Završetkom anagene faze počinje katagena ili involutivna faza. Na vlasištu se prosječno nalazi 1-2% katagenih vlasi. Zatim slijedi  faza mirovanja ili telogena faza. Folikul se u ovoj fazi nalazi oko sto dana u svim regijama tijela koja su obrasla dlakom. Oko 10-20% vlasi je u telogenoj fazi. Na kraju telogene faze vlas ispada i započinje novi ciklus rasta.

Starenjem  raste prevalencija androgenetske alopecije pa  u dobi od 20-29 godina iznosi  3%, a iznad 70 godina  od 29-38% . Prevalencija bolesti se razlikuje i među rasama i  te je najviša u bijele rase.

Genetska uloga u nastanku ove bolesti i dalje ostaje nejasna. Uočena je veća učestalost  među članovima nekih obitelji. Pokazalo se da je incidencija među muškim srodnicima prvog koljena starijih od 30 godina 54%, a među ženama krvnim srodnicama u prvom koljenu 21% . Smatra se da je polimorfizam gena koji kodiraju androgenetske receptore povezan s ranim nastankom androgenetske alopecije kod žena te s nastankom muškog tipa androgenetske alopecije.

U etiopatogenezi androgenetske alopecije najvažniju ulogu imaju muški spolni hormoni, testosteron i dihidrotestosteron. Djelovanjem enzima 5αreduktaze iz testosterona nastaje dihidrotestosteron, koji je pet puta potentniji androgen.  Nakon što se veže za androgene receptore dolazi do prijelaza terminalne dlake u velus dlaku.Uloga androgena u razvoju bolesti kod žena manje je jasna u odnosu na ulogu u razvoju bolesti kod muškaraca obziromi da žene s normalnim razinama serumskih androgena također mogu imati androgenetsku alopeciju. U ovom slučaju smatra se da bolest nastaje kao posljedica pojačane osjetljivosti dlačnih folikula na normalne razine cirkulirajućih androgena. Estradiol nastaje iz testosterona djelovanjem enzima citokrom P450 aromataze. Žene u odnosu na muškarce imaju višu razinu aromataze, a dvostruko nižu razinu 5α-reduktaze. U okcipitalnoj regiji prisutne su niže razine 5α-reduktaze i manje androgenih receptora pa je zbog toga okcipitalna regija kao i frontalna linija kose pošteđena. Niža koncentracija  proteina koji veže spolne hormone (SHBG) dovodi do porasta koncentracije androgena u serumu i posljedično dovodi do androgenetske alopecije.

 Klinička slika androgenetske alopecije kod žena očituje se polaganim progresivnim prorjeđivanjem kose bez znakova upale ili ožiljkavanja. U početku žene obično primjećuju pojačano ispadanje kose što često  pripisuju psihičkom stresu, promjeni preparata za njegu kose ili pak mišljenju da fiziološki kosa pojačano ispada u određenim godišnjim dobima kao što su jesen i zima. Androgenetska alopecija u žena klinički se može se očitovati na tri načina: 1. Difuzno stanjivanje kose na tjemenoj regiji uz očuvanu frontalnu liniju kose. 2. Stanjivanje kose zahvaća bitemporalnu regiju i tjeme, a frontalna linija kose je očuvana. 3. Stanjivanje kose uz bitemporalno povlačenje linije kose.

 Dijagnoza androgenetske alopecije prvenstveno se postavlja na temelju anamneze i kliničkog pregleda, dok  laboratorijski i drugi testovi služe u slučaju nejasne kliničke slike. Ukoliko se anamnestički dobiju podaci o brzoj progresiji bolesti, umoru, slaboj koncentraciji, pospanosti, neregularnim menstruacijama, boli ili pečenju vlasišta, postoji velika vjerojatnost da se radi o nekoj drugoj bolesti kao što je anemija, hipotireoza, sindrom policističnih jajnika, drugoj bolesti vlasišta ili utjecaju nekih lijekova. U  takvim slučajevima treba dijagnostičkom obradom isključiti ili potvrditi druge bolesti. Važna je anamneza o načinu prehrane, eventualnim nedavnim dijetama i gubitku težine (namjernom i nenamjernom) jer i to može biti uzrok difuznog ispadanja kose. Važno je znati je li obiteljska anamneza bolesti pozitivna i to ne samo za androgenetsku alopeciju već i ostale bolesti vlasišta.

Pregledom  vlasišta ocjenjujemo koje su regije vlasišta zahvaćene te postoje li znakovi ožiljkavanja, upalne promjene ili crvenilo vlasišta. Ako je prisutno crvenilo,  treba se posumnjati na autoimune bolesti poput eritemskog lupusa. Limfadenopatija se može naći kod gljivične infekcije u predjelu vlasišta. Osim vlasišta treba pregledati i nokte jer njihova zahvaćenost usmjerava dijagnozu na druge bolesti kao što su alopecija areata, lihen planus, anemija. Fizikalnim pregledom treba pregledati kožu cijelog tijela i tražiti znakove hiperandrogenizma. Test povlačenja kose je vrlo jednostavan i koristan neinvazivan test u dijagnostici androgenetske alopecije. Pomaže u isključivanju ostalih vrsta alopecija jer približno pokazuje koje su vlasi u fazi ispadanja te koji dijelovi vlasišta su zahvaćeni. U androgenetskoj alopeciji test je pozitivan u zahvaćenoj regiji i to tijekom aktivne faze bolesti. Bolesnik ne smije prati kosu najmanje jedan dan prije izvođenja testa. Pozitivan test može upućivati i na kronični telogeni efuvij pa se stoga test izvodi na svim regijama vlasišta; pozitivan test u svim regijama ukazuje na telogeni efluvij.

Dermatoskopija  (trihoskopija) je neivazivna metoda pregleda vlasišta kojom se promatra vlasište pod povećanjem od 10 do 160 puta. Karakterističan dermatoskopski nalaz za androgenetsku alopeciju u žena je razlika u promjeru vlasi veća od 20% u tipičnim regijama. U ranom stadiju ove bolesti dermatoskopski se može vidjeti svijetlo smeđe područje oko folikula za koje se smatra da je posljedica upalnog procesa i naziva se peripapilarni znak. U uznapredovalim stadijima bolesti kao posljedica nakupljana loja i keratina vidljive su žute točke koje su jedan od dermatoskopskih kriterija za postavljanje dijagnoze androgenetske alopecije.

Biopsija vlasišta je invazivna dijagnostička metoda koja je rijetko potrebna u nejasnim kliničkim slučajevima . Tkivo za biopsiju uzima se u središnjem dijelu vlasišta, veličine oko 4 mm.

Trihogram je poluinvazivna metoda koja omogućava procjenu broja vlasi u pojedinoj fazi ciklusa na temelju izgleda korijena dlake koji je specifičan za svaku fazu. S vlasišta se povlačenjem ukloni pramen od oko 50-100 vlasi koje se analiziraju svjetlosnim mikroskopom, a bolesniku treba naglasiti da nekoliko dana prije pretrage ne pere kosu. Uzorak se uzima s frontalne i okcipitalne regije. Na androgenetsku alopeciju upućuje smanjen omjer vlasi u anagenoj u odnosu na telogenu fazu u frontalnoj regiji dok je u okcipitalnoj regiji ovaj omjer obično uredan.

 Laboratorijski nalazi. Razinu androgena u serumu treba odrediti ženama koje imaju simptome ili znakove hiperandrogenizma. U serumu se određuje razina ukupnog testosterona, slobodnog testosterona, estrogena, prolaktina, hormona koji stimulira folikule (FSH), luteinizirajućeg hormona (LH), dehidroepiandrostendion-sulfata (DHEAS), proteina koji veže spolne hormone (SHBG) i 17-hidroksiprogesterona (17-OH progesterona). Razinu hormona treba određivati između trećeg i petog dana ciklusa. U žena koje imaju znakove inzulinske rezistencije (debljina, acanthosis nigricans) dodatno se provodi oralni test opterećenja glukozom (OGTT) te se određuju razine lipida u serumu. Omjer LH/FSH ≥ 3:1 te FAI omjer (omjer totalni testosteron /SHBG) ≥ 5 upućuju na dijagnozu sindrom policističnih jajnika (PCOS). Ako je razina testosterona i DHEAS povećana dvostruko iznad gornje granice, radiološkim pretrgama treba isključiti tumore nadbubrežne žlijezde i ovarija. Povišena razina 17-OH progesterona od 1. do 14. dana ciklusa specifična je za neklasični oblik kongenitalne adrenalne hiperplazije.

Diferencijalna dijagnoza androgenetske alopecije uključuje više bolesti vlasišta, a najvažnijima se smatraju: telogeni efluvij, alopecija areata incognita i frontalna fibrozirajuća alopecija, prirođena ektodermalna displazija i trihodistrofije, efluvij uzrokovan lijekovima.

Telogeni efluvij može biti akutni ili kronični. Akutni efluvij je poremećaj koji se javi obično tri mjeseca nakon nekog stresnog događaja, psihičkog ili neke somatske bolesti (anemija, poremećaj funkcije štitnjače, neke akutne bolesti). Posljedica stresnog događaja je transformacija velikog broja vlasi u telogenu fazu koje onda ispadaju. Postpartalni efluvij se prezentira kliničkom slikom tipičnom za androgenetsku alopeciju, a nastaje tri mjeseca nakon poroda. Kosa je prorijeđena, a test povlačenja je pozitivan u cijelom vlasištu. Za liječenje se koristi minoksidil.  Kronični telogeni efluvij je karakteriziran pojačanim ispadanjem kose tijekom duljeg vremenskog perioda bez vidljivog prorjeđivanja kose ili proširenja središnje linije kose. Obično se javlja u žena srednje životne dobi. Gustoća kose ostaje očuvana ,a bolesnice se obično žale na vidljivo smanjen volumen kose. Uzroci ove bolesti su mnogobrojni, a kao najčešći se spominju bolesti štitnjače, sistemski eritemski lupus (SLE) ili uporaba nekih lijekova, ali može biti i idiopatski. U liječenju se rabi minoksidil i estrogeni.

Alopecia areata incognita je podvrsta alopecije areate. Alopecia areata spada u neožiljkaste alopecije, a za nju su karakteristična žarišta bez vlasi kojih može biti jedan ili više, a mogu i konfluirati. U alopeciji areati incognita ne nalazi se takvi areali. Ovu podvrstu alopecija karakterizira akutno stanjivanje i ispadanje telogenih vlasi u različitim fazama sazrijevanja. Dermoskopski nalaz pokazuje žute točke i kratke dlake . U liječenju alopecije areate najčešće se rabe lokalni kortikosteroidi i lokalni minoksidil .

Frontalna fibrozirajuća alopecija je varijanta lichen planopapilarisa koji je ožiljkasta alopecija. Javlja se obično u postmenopauzi. Alopecijom je zahvaćena frontalna regija vlasišta i obrve, a ponekad se nalazi perifolikularno crvenilo. Bolest je rezistentna na terapiju.

Liječenje androgenetske alopecije kod žena.

 Minoksidil, 2% otopina . Minoksidil potiče prijelaz telogene u anagenu fazu rasta vlasi, produžava anagenu fazu i potiče angiogenezu oko folikula. Posljedica je poticanje ponovnog rasta kose te povećanje promjera folikula dlake. Na zahvaćene regije vlasišta nanosi se 2% otopina minoksidila u dozi od 1 ml dva puta dnevno. Lijek se nanosi na suho vlasište u tankom sloju. Svakodnevnim korištenjem 2% otopine minoksidila u dozi od 1 ml dva puta dnevno prvi rezultati su vidljivi nakon nekoliko mjeseci i nakon početnog poboljšanja treba nastaviti kontinuirano primjenjivati terapij. Nuspojave nisu česte, a uključuju iritaciju vlasišta, suhoću i crvenilo. Hipertrihoza čela i obraza može nastati uslijed neadekvatne primjene lijeka i obično se povlači nakon četiri mjeseca od prestanka primjene terapije.

Analozi prostaglandina su latanoprost i bimatoprost. Ubrajaju se u lijekove neovisne o androgenima i primjenjuju se u liječenju glaukoma otvorenog kuta. Prilikom uporabe u liječenju glaukoma primijećeno je da potiču rast trepavica. U dlačnim folikulima koji su u telogenoj fazi potiču prijelaz folikula u anagenu fazu rasta.Za ocjenu učinkovitosti ovih lijekova potrebno je provesti dodatna istraživanja.

Terapija ovisna o androgenima  može se podijeliti u dvije skupine: 1. blokatori androgenih receptora: spironolakton, ciproteron acetat i flutamid i 2. blokatori enzima 5α reduktaze: dutasterid i finasterid.  Spironolakton je antagonist aldosterona, diuretik koji štedi kalij. Blokator je androgenih receptora u ciljnim tkivima i inhibitor produkcije androgena u nadbubrežnoj žlijezdi . Učinkovit je  u liječenju hirzutizma u pacijentica sa sindromom policističnih ovarija (PCOS) te u liječenju akne. Spironolakton je siguran i učinkovit lijek u liječenju androgenetske alopecije u žena. Liječenje se započinje dozom od 50 mg dnevno, a nastavlja se dozom od 100 mg do 200 mg dnevno čime se postiže dobar terapijski učinak. Moguće nuspojave ovog lijeka su hipotenzija, hiperkalijemija i menoragija. Zbog tih nuspojava tijekom terapije spironolaktonom treba redovito kontrolirati krvni tlak i elektrolite u krvi. Lijek je kontraindiciran tijekom trudnoće jer može uzrokovati feminizaciju muškog fetusa, pa ga žene generativne dobi mogu uzimati isključivo uz oralne kontraceptive. Ciproteron acetat je blokator androgenih receptora i natječe se s dihidrotestosteronom za vezanje na androgenom receptoru . Lijek ima antigonadotropno djelovanje budući da sprječava lučenje LH i FSH u prednjem režnju hipofize.  Primjenjuje se u liječenju karcinoma prostate, akne i hirzutizma. Ciproteron acetat je učinkovitiji u slučaju dokazanog biokemijskog hiperandrogenizma  iako se može primjenjivati i ako nema znakova hiperandrogenizma. Primjenjuje se u dozi od 100 mg tijekom 5-15. dana menstruacijskog ciklusa u kombinaciji s 50 µg etinil-estradiola ili 50 mg u postmenopauzalnih žena . Lijek je kontraindiciran u žena generativne dobi ako ne uzimaju kontracepciju jer može uzrokovati feminizaciju muškog fetusa. Flutamid je blokator androgenih receptora i ima jaki antiandrogeni učinak. Primjenjuje se u liječenju karcinoma prostate. Prema nekim istraživanjima učinkovit je u liječenju androgenetske alopecije u žena i to u dozi od 62,5 mg dnevno. Moguće nuspojave ovog lijeka su ginekomastija i mastodinija u muškaraca, a najozbiljnija nuspojava je hepatotoksičnost.

 Finasterid je lijek iz skupine inhibitora 5α – reduktaze. Ovaj lijek blokira podtip II ovog enzima. Podtip II je najučestaliji podtip u dlačnim folikulima, prostati i jetri. Blokira pretvorbu testosterona u dihidrotestosteron.  U Hrvatskoj je odobren za liječenje benigne hiperplazije prostate (5 mg/d) i androgenetske alopecije u muškaraca (1 mg/d). Finasterid se metabolizira u jetri, a kontraindiciran je u žena u premenopauzi ako ne uzimaju sigurnu kontracepciju zbog moguće feminizacije muškog fetusa. Učinkovitost se razlikuje prema pojedinim studijama.

 Laserska terapija niskoenergetskim laserima – LLLT (low-level light therapy) koji koriste monokromatski snop svjetlosti valne duljine između 650-900 nm. Ove valne duljine spadaju u crveni odnosno infracrveni spektar svjetlosti . Mehanizam njihovog djelovanja još u cijelosti nije razjašnjen. Pretpostavlja se da svjetlost valne duljine 650-900 nm nakon apsorpcije u koži vlasišta aktivira „uspavane“ dlačne folikule, povećava protok krvi u folikulima, te nakon interakcije s ciklusom staničnog disanja povećava razinu adenozina trifosfata (ATP-a) Sve ove promjene potiču prijelaz folikula u anagenu fazu . Zasad jedini medicinski laser koji je odobren u liječenju muškog i ženskog tipa androgenetske alopecije je HairMax laserski češalj (Lexington International LLC,Boca Raton,FL,USA). Uređaj koristi devet snopova svjetlosti valne duljine 650 nm, a zubcima češljeva kosa se podijeli što omogućuje direktan pristup svjetlosti koži glave. Nuspojave koje se mogu javiti su iritacija vlasišta i eritem.

Transplantacija kose je također jedna je od terapijskih mogućnosti . Postoje dvij e tehnike: transplantacija  folikularne jedinice (eng. folicular unit transplantation, FUT) i novija, ekstrakcija folikularne jedinice (folicular unit extraction, FUE)  Zahvat se izvodi  u lokalnoj anesteziji, a idealan kandidat je onaj čija je kosa na donorskoj regiji gusta. Donorska regija uglavnom je okcipitalna. FUT tehnika još se naziva i „strip tehnika“ budući da se sa donorske regije izreže dio kože i potom se pod kontrolom mikroskopa razdijele pojedinačni transplantanti. Drugi dio zahvata je implantacija transplantanta obično u frontalnu regiju vlasišta. Pri transplantaciji treba pratiti prirodan smjer rasta kose te pravilan razmak između transplantanata i njihovu gustoću da bi rezultati transplantacije bili zadovoljavajući. Prednost ove metode je kraći vremenski period potreban za dobivanje transplantanata, a glavni nedostatak je vidljiv linearan ožiljak u donorskoj regiji.

 FUE tehnika je minimalno invazivna tehnika transplantacije kose za čije je izvođenje potreban duži vremenski period u odnosu na FUT tehniku. FUE tehnikom ekstrahira se folikularna jedinica, a sam proces je automatiziran. Zahvat se izvodi kružnim mikrokirurškim nožem veličine 0,7-1 mm. Ova metoda je poglavito indicirana u pacijenata čija je gustoća kose u donorskoj regiji mala. Nakon što se transplantanti izdvoje, donorska regija spontano zarasta bez šavova. Nakon ekstrakcije slijedi implantacija koja također traje nekoliko sati. Komplikacije koje se mogu javiti nakon transplantacije kose su eritem vlasišta, infekcije, krvarenje te edem lica i vlasišta. Nekoliko tjedana nakon zahvata može se javiti telogeni efluvij i zato bi tjedan dana prije i pet tjedana nakon zahvata trebalo primjenjivati lokalni minoksidil na donorskoj i primateljskoj regiji.