ATOPIJSKI DERMATITIS- NOVOSTI

Atopijski dermatitis (atopijski ekcem) je kronična upalna bolest kože koja obično počinje u dojenačkoj dobi, između 3. i 6. mjeseca života, ali se može pojaviti i u odrasloj dobi. Radi se o multifaktorijelnoj bolesti koja nastaje interakcijom čimbenika okoliša s genetskim čimbenicima. Uobičajena je podjela na intrinzički (ne-alergijski, atopiformni) i ekstrinzički (alergijski, atopijski) podtip.

Danas se smatra da je osnova bolesti poremećaj strukture i funkcije zaštitne barijere kože, koja dovodi do aktivacije imunološkog sustava i upale, a to dodatno oštećuje zaštitnu barijeru kože.

Bolest je u stalnom porastu u razvijenim zemljama te se u zadnja tri desetljeća udvostručila, a negdje čak utrostručila. Pojavnost iznosi 15 do 30% u dječjoj dobi te 2 do 10% u odrasloj dobi.

Kako izgledaju promjene na koži kod atopijskog dermatitisa? 

U jedne trećine oboljelih bolest je kronično recidivirajućeg tijeka, a očituje se pojačanom suhoćom kože i crvenilom uz svrbež. U ranoj dobi promjene zahvaćaju obraze i čelo, s mogućim širenjem na vlasište, gornji dio trupa te ruke i noge.  Kasnije se promjene lokaliziraju na pregibne strane velikih zglobova, zapešća, vrat, skočne zglobove, kapke i šake. U početku promjene mogu biti vlažne dok u kasnijoj fazi prevladavaju suhe lezije. Postoje određene kliničke razlike kod alergijskog i nealergijskog oblika bolesti, ali je liječenje jednako.

Koliko je važna uloga nasljeđa za razvitak bolesti?

Oko 80 do 90% atopijskog dermatitisa ima genetsku podlogu. Oboljela djeca često dolaze iz obitelji u kojima netko od članova ima neku atopijsku bolest (atopijski dermatitis, peludna hunjavica, alergijski bronhitis i astma). Približno će oboljeti 20-25% djece kojima  jedan član uže obitelji ima AD, a čak 50% djece kojima dva člana uže obitelji imaju AD.

Koja je uloga oštećene barijere kože?

Najnovija istraživanja rasvjetljavaju kompleksnu etiopatogenezu atopijskog dermatitisa navodeći  da je primarni poremećaj u oštećenju strukture i funkcije epidermisa, s posljedičnom aktivacijom imunološkog sustava i pojavom upale , koja dodatno oštećuje barijeru kože.

Očuvana epiermalna barijera je izuzetno važna žaštita od štetnih čimbenika okoliša, smanjuje pojačani gubitak vode (TEWL, transepidermal water loss) i održava stabilnost elektrolita, sprječava ulazak mikroba, irtansa i alergena u kožu.

Površinski sloj kože (stratum corneum) građen je od plosnatih stanica bez jezgre (korneocita), uklopljenih u lipidni sloj ceramida, kolesterola i slobodnih masnih kiselina, okruženih proteinima.

Vrlo važan protein je filagrin (filament-aggregating protein), kojeg večina istraživača stavlja u centar etiopatogeneze atopijskog dermatitisa. Mutacije gena za filagrin nađene su u 25-50% oboljelih od atopijskog dermatitisa  u Sjevernoj Europi. Taj protein je važan za strukturu i mehaničku barijeru kože. Građen je od aminokiselina glutamina, arginina i histidina. Histidin je važan za održavanje kiselog zaštitnog omotača kože, koji štiti od mikroba. Glutamin je važan za stvaranje prirodnog ovlaživača kože (NMF, natural moisturizing factor).

Osim abnormalnosti filagrina za nastanak bolesti važni su i drugi čimbenici koji oštećuju barijeru kože kao što je povećna suhoća zraka u zatvorenim prostorima, psihički stres, pranje u sapunima koji povećavaju pH kože. UVB zračenje isto oštećuje filagrin, kao i dugotrajna izloženost vodi i iritansima, ili pak grebanje kože zbog svrbeža. Dugotrajna terapija topičkim  kortikosteroidima smanjuje količinu filagrina u epidermisu.

Uloga lipida u koži je važna zbog njihove zaštite od isušivanja kože. Najzastupljeniji su ceramidi, zatim kolesterol i slobodne masne kiseline, u omjeru 3:1:1. Kod atopijskog dermatisa uočen je poremećaj ceramida, u smislu povećanja količine kratkolančanih ceramida što posljedično dovodi do povećanog isušivanja kože.

Koja je uloga mikroba na koži?

Zdrava koža naseljena je brojnim mikrobima, od kojih su neki stalno prisutni (fiziološki) dok drugi samo povremeno nastanjuju kožu i uglavnom uzrokuju bolesti. U fiziološku floru spadaju koagulaza-negativni stafilokoki (S. epidermidis, S.hemolyticus, S.hominis). Staphylococcus aureus (zlatni stafilokok) ne pripada fiziološkoj flori, ali ga nalazimo kod 5% zdravih ljudi na koži. Taj je postotak znatno veći kod atopijskog dermatitisa i iznosi 90% na oboljeloj koži te 30-100% na normalnoj koži. Oštećena barijera kože pospješuje kolonizaciju zlatnim stafilokokom zbog povišenog pH te smanjene količine slobodnih masnih kiselina i  ceramida, čime je znatno smanjena obrana kože od mikroba. Grebanje kože dodatno oštećije kožnu barijeru i pojačava upalu te dolazi do povećanog stavaranja molekula (adhezina, fibronektina) koji pojačavaju vezanje zlatnog stafilokoka. U otprilike 70% pacijenata s AD-om koža je kolonizirana zlatnim stafilokokom koji stvara enterotoksin, te djeluje kao superantigen i povećava stavarnje IgE protutijela. Superantigenom aktivirani T limfociti stvaraju tvari koje uzrokuju svrbež (interleukin,IL-31) te nastaje začarani krug svrbeža i grebanja kože sa širenjem infekcije.

Oboljeli od atopijskog dermatitisa imaju veću sklonost i virusnim infekcijama, posebice Herpes simplex virusom. Ponekad nastaje vrlo rasprostranjena infekcija tim virusom , koja zahvaća velku površinu kože, što nazivamo eczema herpeticatum.

Uloga kvasca Pityrosporum ovale važna je za pogoršanje promjena kože glave i vrata kod adolescenata i odraslih s atopijskim dematitisom, dok njegov značaj kod male djece nije dokazan.

Koje tvari najčešće iritiraju kožu atopičara?

Osobe s atopijom trebaju izbjegavati kontakt s vunom, okluzivnom sintetičkom odjećom, detergentima, omekšivačima u donjem rublju, mirisima u kozmetici, pijeskom, travom, citričnim voćem.

Da li je određena hrana uzrok atopijskog dermatitisa?

Procjenjuje se da samo 10-20% djece s AD-om ima klinički značajnu preosjetljivost na hranu.  Testovi koji ispituju preosjetljivost na hranu (kožni test ubodom-prick i test za određivanje specifičnih IgE protutijela iz krvi-RAST)  u djece s AD-om kod 51-85% pokazuju pozitivitet na jednu ili više vrsta hrane. Ovi testovi su pouzdani za dokazivanje tolerancije na hranu, ali imaju malu vrijednost u dokazivanju klinički značajne alergije, osim kod jakog pozitiviteta. Stoga je i dalje «zlatni standard» za dokazivanje preosjetljivosti na hranu provokacijski test (dvostruko slijepi placebbo kontrolirani ekspozicijski test na hranu). Od ostalih in vivo testova rjeđe se provodi  atopy patch test (APT) te SAFT (skin application food test), a in vitro CAP System FEIA za određivanje specifičnih IGE protutijela.

Samo 25-30% pacijenata s pozitivnim kožnim testom će pokazati reakciju na hranu nakon provokacijskog testa. Većina reakcija na koži nastaje nekoliko minuta do dva sata nakon uzimanja hrane, a traju od pola sata do dva sata. Reakcija na hranu uglavnom se očituje crvenim točkastim osipom uz svrbež ili pojavom urtika, a posredovana je oslobađanjem histamina (upalne tvari) iz kožnih mastocita posredstvom IgE protutijela. Na koji način kasna faza upale posredovana stanicama dovodi do pojave ekcematoidnih promjena na koži nakon uzimanja hrane predmet je istraživanja. Preosjetljivost na hranu može biti uvjetovana alergijskim i nealergijskim mehanizmima.

Čak 90% ukupne preosjetljivosti na hranu uzrokovano je sa 6 vrsta hrane: jaja, mlijeko, brašno, riba, kikiriki i soja. Izbjegavanje hrane s pozitiviteom u kožnim testovima važno je radi izbjegavanja urtikarijelnih reakcija povezanih sa svrbežom. U kontroliranim kliničkim studijama s provokacijskim testom samo vrlo rijetko se dokaže pogoršanje samih ekcematoznih promjena kod atopijskog dermatitisa. Stoga je važno biti odmjeren u eliminacijskoj dijeti kako se djeci ne bi uskratile potrebne hranjive tvari. Kod preosjetljivost na kravlje mlijeko potrebno je naći adekvatnu zamjenu što ne uključuje kozje mlijeko ili soju. Smatra se da su najbolje rješenje formule s ekstenzivnim proteinskim hidrolizatima. Kod ekstremno preosjetljive djece koja ne toleriraju ni takve preparate daju se formule na bazi aminokiselina.

Desenzibilizacija i imunoterapija nisu se pokazale učinkovite kod alergija na hranu. Preosjetljivost na jaje, mlijeko, soju i pšenično brašno, uz eliminacijsku dijetu gubi se za 1-3 godine. Na kikiriki, lješnajk, ribu i školjkaše uglavnom se preosjetljivost ne gubi.

Smatra se da je vrlo važna uloga dojenja u smislu odgađanja ranog početka bolesti. Stoga se ono preporuča kao isključiva prehrana do 6 mjeseci života te do 12 mjeseci života uz dohranu. Dijeta trudnica nije se pokazala učinkovita, osim izbjegavanja kikirikija. Savjetuje se da kikiriki, a i koštunjičavo voće (orah, lješanjak, bademi) izbjegavaju majke dojilje. Dohrana treba početi nakon 6 mjeseci života; mliječni proizvodi ne savjetuju se prije godinu dana života, jaja prije 2 godine, a koštunjičavo voće i kikiriki prije 3. godine života. Uloga hrane kao provokacijskog čimbenika najvažnija je u ranoj dobi, u prve tri godine života. Obzirom da je sastav crijevne flore u dojenačko doba važan  za pravilan razvoj imunog sustava istraživanja su pokazala da konzumiranje probiotika (Lactobacilus rhamnosus GG, LGG) u trudnoći i ranom životu smanjuju pojavu atopijskog dermatitisa. Isto tako se procjenjuje da unošenje gamma-linolenske kiseline (na pr. iz boražine) smanjuje težinu bolesti u kasnijem djetinjstvu. Ne smiju se zaboraviti niti unakrsne preosjetljivosti antigena hrane i inhalacijskih alergena koje mogu prouzročiti pogoršanje bolesti. Osobe alergične na pelud breze su često preosjetljive  na jabuku, mrkvu, krumpir, grašak, celer i kivi.

Uloga inhalacijskih alergena

Dok je preosjetljivost na hranu važna u ranoj dječjoj dobi, kod starije djece i odraslih važnija je uloga faktora okoliša odnosno inhalacijskih alergena. Kod većine atopičara prisutan je pozitivitet na barem jedan inhalacijski alergen. Čak 90% atopičara pokazuje preosjetljivost na grinje kućne prašine, za razliku od 5% kod neatopičara.  Za sada su poznati načini uklanjanja grinja kućne prašine redovitim pranjem posteljine, čišćenjem tepiha i tapeciranog namještaja specijaliziranim sredstvima ili usisavačima, primjenom posteljine od nepropusnog materijala i sl.

Osim grinja kućne prašine važni su i životinjska dlaka, peludi, plijesni i zagađenje zraka sumpornim dioksidom i dušićnim oksidom iz ispušnih plinova automobila. Učinak duhanskog dima na pojavu  atopijskog dermatitisa nije razjašnjen, za razliku od njegovog jasnog štetnog utjecaja na respiratorne alergije.

Kako se postavlja dijagnoza atopijskog dermatitisa?

Postavljanje dijagnoze ponekad je teško i zahtjevno, a od pomoći su anamnestički podaci, klinička slika i laboratorijski testovi.

Glavni kriteriji su svrbež, tipičan izgled i lokalizacija promjena, tendencija ponavljanja promjena na koži i pozitivna osobna ili obiteljska anamneza o postojanju atopijskih bolesti. Sporedni znakovi su suhoća kože, hrapavost-keratosis pilaris, hiperlinearnost dlanova i tabana, povišena IgE protutijela u serumu, rani početak bolesti, sklonost infekcijama kože, suhoća usnica, konjunktivitis, nepodnošenje neke hrane, preosjetljivost na vunu, tamne orbite, izraženost brazde ispod očiju (Dennie-Morganova brazda), svrbež kod znojenja itd.

Kako se liječi atopijski dermatitis?

Uspjeh liječenja ovisi o dobroj suradnji liječnika (dermatologa, pedijatra) i roditelja koji trebaju biti educirani o naravi bolesti, potencijalnim čimbenicima koji pogoršavaju bolest te o pravilnoj njezi kože u mirnoj fazi bolesti. Obzirom na kronični tijek bolesti većina roditelja postane razočarana i skeptična, pogotovo zbog velikog broja krivih informacija koje dobiju od prijatelja, rođaka ili čak zdravstvenih djelatnika.

U akutnoj fazi bolesti potrebna je kratkotrajna primjena topičkih kortikosteroida u kremama, uz vlažne obloge, posebice ako promjene vlaže. U kroničnoj fazi bolesti, kada je koža suha primjenjuju se kratko kortikosteroidne masti ili imunomodulatori (inhibitori calcineurina) koji se mogu upotrebljavati dulje vrijeme. Sedativni (uspavljujući) antihistaminici od koristi su kod intenzivnog svrbeža, pogotovo noću kada je svrbež obično jači. Topički ili sistemski antibiotici mogu se primjeniti kod postojeće superinfekcije odnosno za eradikaciju stafilokoka. Kod teških oblika bolesti u liječenje se uključuje i fototerapija, fotokemoterapija, azatioprin, ciklosporin, sistemski kortikosteroidi, interferon.

Higijena i njega kože

Svakodnevna higijena i njega kože izuzetno su važne kako u akutnoj tako i mirnoj fazi bolesti. Kupanje i tuširanje ima blagotvorni učinak na kožu, ali se mora provoditi u vodi temperature 32 do 33 stupnja Celzijusa, manje od deset minuta. U akutnoj fazi bolesti jako je korisna umirujuća uljna kupka, koja se ne ispire s kože. Za kupanje i tuširanje se trebaju primjenjivati sredstva koja ne odmašćuju kožu, a to su sintetski detergenti (syndeti), ulja za pranje, pjenušavi gelovi bez sapuna. Nakon kupanja koža se mora posušiti nježnim tapkanjem, bez trljanja ručnikom.

Neposredno nakon kupanja, a i više puta na dan potrebno je primjenjivati emolijense koji su svojim sastojcima prilagođeni koži atopičara. Na taj se način poboljšava zaštitni lipidni sloj, smanjuje se isušivanje kože te ulazak mikroba i alergena u kožu. Očuvana zaštitna barijera kože smanjuje svrbež i učestalost ponovnih upala te potrebu za terapijom. Kreme i masti na bazi kortikosteroida i imunomodulatora  smanjuju upalu, ali ne poboljšavaju kožnu barijeru pa je upotreba emolijensa obavezna.

Tijekom zimskih mjeseci važno je i smanjenje suhoće zraka u prostoru primjenom ovlaživača zraka.

Prognoza bolesti

Atopijski dermatitis pokazuje tendenciju povlačenja s dobi te se nestanak promjena na koži do adolescencije očekuje u oko 60 % oboljelih, a do 20 godina u oko 90%. Ponovna pojava u odrasloj dobi nije rijetkost, a najčešće se očituje kao dermatitis na rukama. Procjenjuje se da približno 50% djece s atopijskim dermatitisom u kasnijoj životnoj dobi razvije alergijski rinitis (peludnu hunjavicu), a 20-50% astmu To se pogotovo odnosi na djecu koja imaju preosjetljivost na jaje. Kada se astma pojavi u ranoj životnoj dobi češća je kod dječaka.  Tijek bolesti za pojedinca je nemoguće predvidjeti. Čimbenici koji upućuju na dugi tijek bolesti su njen rani početak, jako raširena bolest u ranom djetinjstvu, popratna astma ili peludna hunjavica, visoki titar IgE protutijela te pozitiva obiteljska anamneza o atopijskim bolestima.